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Vous souhaitez des informations sur nos contrats complémentaires maladies, complétez ce tableau :

Vous souhaitez des informations sur les assurances automobiles, complétez ce tableau :

Véhicule * :

Marque* Modèle* Désignation commerciale complète
Type (sur carte grise)* Numéro dans la série du type (sur carte grise) : Puisance fiscale : ch.

Date première mise en circulation * :

Energie * :  Essence   Diesel   Autre énergie  

Garage * :  Clos couvert individuel  Clos couvert collectif  Autre

Zone de garage* : Ville : Code postal :

Mode d'achat* :  Crédit-bail / LOA / LDD   Comptant, crédit ordinaire

1^er conducteur ordinaire * :

Profession* : Salarié, Fonctionnaire, Retraité, Prof. libérale, Artisan/commerçant, Agriculteur, Sans profession, Autre

Coefficient Réduction/Majoration (Bonus)* :
(si 50 %, depuis* : moins d'1 an, plus d'1 an, plus de 2 ans, plus de 3 ans)

Nbre de sinistres responsables dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres non-responsable dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres corporels responsables ou non dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1 ou +

Nbre de mois / d'années révolus d'assurance en continu* :

Usage* : vie privée, vie privée + trajet travail, vie privée + affaires, tous déplacements

Nbre d'années de permis* :

Age* :

2^e conducteur ordinaire :

Profession* : Salarié, Fonctionnaire, Retraité, Prof. libérale, Artisan/commerçant, Agriculteur, Sans profession, Autre

Coefficient Réduction/Majoration (Bonus)* :
(si 50 %, depuis* : moins d'1 an, plus d'1 an, plus de 2 ans, plus de 3 ans)

Nbre de sinistres responsables dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres non-responsable dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2

Nbre de sinistres corporels responsables ou non dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1 ou +

Nbre de mois / d'années révolus d'assurance en continu* :

Usage* : vie privée, vie privée + trajet travail, vie privée + affaires, tous déplacements

Nbre d'années de permis* : Age* :

Assurance souhaitée * :

Devis souhaités (vous pouvez cocher plusieurs cases)* :

Base ("Au tiers")
Base + Bris de glaces"
Médiane (Base + Bris de glaces + Vol Incendies Tempêtes Catastrophes naturelles + Vol équipement + prise en charge des réparations à 150 % de la valeur d'expert (pour véhicules de 5 ans et +))
Complète ("Tous risques" + Vandalisme)

Vous souhaitez des informations sur les assurances Habitation, complétez ce tableau :

Risque :
situé en Corse
situé dans un bâtiment d'exception (matériaux rares ou précieux, bâtiment classé "Monument historique", chateau, gentilhommière)
résidence mobile ou chalet de montagne
plus de deux sinistres déclarés dans les 24 derniers mois
autre

Type : Maison Appartement

Pour un appartement : Rez-de-chaussée Etage intermédiaire Dernier étage

Nombre de pièces principales (hors cuisine, salle de bain, caves, greniers, ...) : dont supérieures à 40 m² : dont supérieures à 50 m² :

Superficie des dépendances (caves, greniers, garages, locaux anexe...) : m²

Occupant : Propriétaire Locataire Usufruitier Occupant à titre gratuit

Résidence : Principale Secondaire

Code postal, Localité :

Equipement : Véranda Jardin d'agrément
Locaux annexes (appentis, cabane de jardin, ...)
Objets précieux (bijoux, tableaux, meubles d'époque..)
Materiel professionnel

Options : Vol Assurance scolaire

Franchise générale : 0 euros 120 ou 150 euros (selon contrat).

Capital mobilier à garantir : euros dont objets de valeur Aucun 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Nbre de sinistres déclarés dans les 36 derniers mois* : Aucun, 1, 2 ou +

Vous souhaitez des informations sur les contrats de prévoyance, complétez le tableau suivant :

Vous souhaitez essentiellement :

Assurer à votre conjoint ou à vos proches, en cas de décès :
des capitaux ou une rente
des rentes Education (versées jusqu'aux 26 ans de l'enfant s'il est étudiant)

Assurer à vous-même ou à votre entreprise, en cas d'invalidité ou d'arrêt de travail* :
des rentes d'invalidité
des indemnités journalières pour maintenir vos revenus
des allocations journalières hospitalisation
des indemnités pour couvrir les frais généraux permanents de votre entreprise

Vous souhaitez des informations sur les assurances de prêts, complétez ce tableau :

Durée du prêt (en mois) * :

Taux du prêt * (en %) :

Montant du prêt * (en euros) :

Echéancier du prêt * :  Mensuel  Trimestriel  Annuel

Option IncapacitéTemporaire totale de Travail / Invalidité Permanente Totale (ITT/IPT)

Franchise si option ITT/IPT :  30 jours  60 jours  90 jours