ASSURETHIC 4 rue de l'Église 57400 LANGATTETel : 03 87 03 48 05Fax : 03 59 03 91 60 www.assurethic.info
ASSURETHIC® est une marque déposée de : "Association pour la Protection de la Vie et de la Santé" SARL au capital de 12 196 €. RC TARBES 377 943 998
Réalisation web : Flocons de Pâques www.floconsdepaques.com
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Les complémentaires maladie
Nombre de personnes à garantir * :
Date de naissance de l'assuré * : (jj/mm/aaaa)
Date de naissance du conjoint : (jj/mm/aaaa)
Date de naissance des enfants : (jj/mm/aaaa, une ligne par enfant)
Votre régime d'assurance maladie * : Salarié TNS Agricole
Les contrats de prévoyance
Vous souhaitez essentiellement :
Assurer à votre conjoint ou à vos proches, en cas de décès : des capitaux ou une rente des rentes Education (versées jusqu'aux 26 ans de l'enfant s'il est étudiant)
Assurer à vous-même ou à votre entreprise, en cas d'invalidité ou d'arrêt de travail* : des rentes d'invalidité des indemnités journalières pour maintenir vos revenus des allocations journalières hospitalisation des indemnités pour couvrir les frais généraux permanents de votre entreprise
Les assurances de prêts
Durée du prêt (en mois) * :
Taux du prêt * (en %) :
Montant du prêt * (en euros) :
Echéancier du prêt * : Mensuel Trimestriel Annuel
Option IncapacitéTemporaire totale de Travail / Invalidité Permanente Totale (ITT/IPT)
Franchise si option ITT/IPT : 30 jours 60 jours 90 jours
Les assurances automobiles
Véhicule * :
Marque* Modèle* Désignation commerciale complète Type (sur carte grise)* Numéro dans la série du type (sur carte grise) : Puisance fiscale : ch.
Date première mise en circulation * :
Energie * : Essence Diesel Autre énergie
Garage * : Clos couvert individuel Clos couvert collectif Autre
Zone de garage* : Ville : Code postal :
Mode d'achat* : Crédit-bail / LOA / LDD Comptant, crédit ordinaire
1er conducteur ordinaire * :
Profession* : Salarié, Fonctionnaire, Retraité, Prof. libérale, Artisan/commerçant, Agriculteur, Sans profession, Autre
Coefficient Réduction/Majoration (Bonus)* : (si 50 %, depuis* : moins d'1 an, plus d'1 an, plus de 2 ans, plus de 3 ans)
Nbre de sinistres responsables dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2
Nbre de sinistres non-responsable dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1, 2, plus de 2
Nbre de sinistres corporels responsables ou non dans les 24 derniers mois* : Aucun, 1 ou +
Nbre de mois / d'années révolus d'assurance en continu* :
Usage* : vie privée, vie privée + trajet travail, vie privée + affaires, tous déplacements
Nbre d'années de permis* :
Age* :
2e conducteur ordinaire :
Nbre d'années de permis* : Age* :
Assurance souhaitée * :
Devis souhaités (vous pouvez cocher plusieurs cases)* :
Base ("Au tiers") Base + Bris de glaces" Médiane (Base + Bris de glaces + Vol Incendies Tempêtes Catastrophes naturelles + Vol équipement + prise en charge des réparations à 150 % de la valeur d'expert (pour véhicules de 5 ans et +)) Complète ("Tous risques" + Vandalisme)
L'assurance Multirisque-Habitation (Habitation + Responsabilité civile familiale)
Risque : situé en Corse situé dans un bâtiment d'exception (matériaux rares ou précieux, bâtiment classé "Monument historique", chateau, gentilhommière) résidence mobile ou chalet de montagne plus de deux sinistres déclarés dans les 24 derniers mois autre
Type : Maison Appartement Pour un appartement : Rez-de-chaussée Etage intermédiaire Dernier étage
Nombre de pièces principales (hors cuisine, salle de bain, caves, greniers, ...) : dont supérieures à 40 m² : dont supérieures à 50 m² :
Superficie des dépendances (caves, greniers, garages, locaux anexe...) : m²
Occupant : Propriétaire Locataire Usufruitier Occupant à titre gratuit
Résidence : Principale Secondaire
Code postal, Localité :
Equipement : Véranda Jardin d'agrément Locaux annexes (appentis, cabane de jardin, ...) Objets précieux (bijoux, tableaux, meubles d'époque..) Materiel professionnel
Options : Vol Assurance scolaire Franchise générale : 0 euros 120 ou 150 euros (selon contrat).
Capital mobilier à garantir : euros dont objets de valeur Aucun 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %
Nbre de sinistres déclarés dans les 36 derniers mois* : Aucun, 1, 2 ou +
Pour les produits suivants, veuillez nous contacter au 03 87 03 48 05 :
Précisions / Commentaires :
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Urgence de votre demande (date d'effet souhaitée) : Une semaine Un mois Trois mois Plus de trois mois
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